作为连接现代医疗卫生和社会照顾的枢纽，安宁疗护服务对抵御老龄社会中的疾病风险和应对临终病人的复杂护理需求不可或缺，逐渐成为世界各国重视的政策议题。开展安宁疗护，政府与社会的合作必不可少，这样才能在安宁疗护系统与医疗卫生服务体系建立有效连接，确保公众福利水平得到保障。本文聚焦英、美两国实践，展示政府机构与社会力量的互动协作，并讨论不同政社互动模式对安宁疗护体系发展方向和侧重内容的影响，通过分析试图为处于起步阶段的中国安宁疗护体系建设提供借鉴。

　　一、安宁疗护发展及其核心议题

　　现代安宁疗护体系萌生于上世纪60年代。桑德斯女士将“完全疼痛”概念引入英国临终关怀实践，形成以患者为中心的医疗服务模式，一系列专门的临终关怀机构建立。她的理念也在国外得到响应，临终关怀病房、临终关怀之家在欧美、亚洲以及非洲等地出现并发展。发展安宁疗护需要处理好多方关系，其中，资金筹集与支付、服务递送中的多方协作、安宁疗护服务体系与既定医疗服务体系和社会照顾体系的衔接，是最关键的议题，也是政社合作的焦点。

　　二、英国的安宁疗护体系：社会力量主导、政府推动整合

　　1．建立安宁疗护体系：走向政府与社会的持续合作

　　英国安宁疗护体系的建立得益于社会力量的发起和推进，最早出现的机构多由宗教机构和慈善组织成立并负责运营，向临终病人提供精神慰藉和护理陪伴，还承担安宁疗护相关职业培训和NHS（National Health Service）工作人员课程教育任务，将“临终治疗”的理念逐步注入NHS。在地方，安宁疗护由NHS、社会福利服务部门和慈善机构共同承担。在1960-1980年代，临终关怀之家是安宁疗护服务的主力。1990年代，地方社区开始承担更多护理服务责任。此后，《临终关怀计划（2004-2007）》规范了英国安宁疗护的发展。整体而言，英国安宁疗护体系已与国家医疗卫生体制成功衔接。

　　2．筹资与服务递送：基金会主导与志愿者参与

　　英国安宁疗护体系的运营资金由政府和社会共同承担，主要由慈善组织、临终关怀之家筹集。其他社会资金不仅支持社区、社会机构的服务项目，还为部分医疗服务体系下辖项目提供资金。这些资金接受政府监管，并因公共政策而调整。英国安宁疗护服务非常重视志愿者参与，英国公众既参与捐赠又从事具体服务，是支持临终关怀之家平稳运营的关键。

　　3．完善安宁疗护政策的政社互动：建立伙伴关系

　　社会力量在英国安宁疗护体系中扮演了积极倡导者的角色，各慈善基金会、社会组织和服务供给机构组建组织联盟、进行政策倡导，影响相关的政策制定。英国政府扮演了政策协调者和支持者角色：政府将安宁疗护作为政策重点，制定清晰的发展蓝图；设立护理质量委员会进行监督，并将其打造成政社交流的平台；将社会力量视为政策伙伴，积极参与研究机构和政策倡导组织；重视临终关怀服务专业化。值得注意的是，社会力量在其中形成了联系密切的政策网络：慈善基金会不但定期捐赠，还积极支持高校和研究机构开展相应研究；一些专业机构提供培训，普及安宁疗护知识；安宁疗护协会与利益相关者形成政策联盟，影响政策制定和执行。

　　4．应对新挑战：合力支持社区安宁疗护项目发展

　　英国安宁疗护体系的发展前景并不乐观。一方面，临终关怀之家面临多重生存困难。社会老龄化程度加深，导致亟需安宁疗护的老人剧增，有着复杂的症状控制和护理需求。而临终关怀之家不能提供有吸引力的薪酬，很难招到专业人员。另一方面，安宁疗护服务成本逐年攀升，慈善募款却并不稳定，财政资金也无相应增加。受迫于上述压力，英国政府与社会力量很早就认识到深化合作的重要性。在安宁疗护战略规划（2008年）中，英国卫生部着重强调了合作参与，尤其是联合初级健保信托基金、社区和地方政府，提供更具综合性的安宁疗护服务的重要性。2015年，英国（尤其是英格兰）政府和社会组织共同制定了《姑息治疗和临终关怀展望计划（2015-2020）》提出六大发展愿景，并阐述了愿景实现的具体做法和路径。政府与社会力量间的伙伴关系，对推动社区个性化临终关怀服务体系变革意义重大。

　　三、美国的安宁疗护体系：政府介入与专业主导

　　1．美国安宁疗护体系的萌生与成型：政府定位与社会医疗保险助推

　　美国安宁疗护服务由认同英国临终关怀理念的医生和研究者首先开始实践，于1970年代初建立临终关怀之家；1970年代末，政府逐渐接受临终关怀理念，并成为推动体系建立的主要力量。社会医疗保险的支持为美国安宁疗护服务提供了持续动力。安宁疗护项目资金主要来自社会医疗保险、社会医疗救助和退伍军人管理局，80％的临终关怀服务费用由Medicare的临终关怀福利金（Medicare Hospice Benefits，MHB）支付。美国政府对安宁疗护服务的定位和安排财政资金的方式影响显著。在医保资金支持下，服务覆盖人群显著提升。1999年，临终关怀项目已经在全美43个州被列入医疗卫生服务体系。截止2011年，约有45%的临终病人在离世前都正在接受临终关怀服务。值得注意的是，美国政府并未通过医保支付之外的行政行为介入安宁疗护体系建设，主要充当服务购买者。

　　2．主导安宁疗护体系发展：专业机构和市场力量的作用

　　在美国安宁疗护政策体系的发展过程中，医护人员、临终关怀机构、医院以及各种养老机构表现积极，发起了多个关注安宁疗护全国性专业协会。专业医疗机构再藉由这些组织来制定安宁疗护的服务规范、开展人才培训与资格认定、确定服务质量评价与费用核定标准等工作，还推动形成从筹资、服务开展到资金支付的全流程标准支持，巩固了医疗专业力量的影响力。

　　美国安宁疗护服务的递送也有赖于专业群体的贡献。相关诊疗和护理方案通常由跨学科专业医疗团队会诊制定，还通过研究提升安宁疗护的质量。另外，研究性临终关怀项目对培训课程设计也有指导意义。医院、临终关怀机构还在市场竞争压力下积极推动绝症早期介入治疗，形成与临终关怀有明显区分的姑息治疗服务。美国安宁疗护体系中的“疾病干预”特征鲜明，促使姑息治疗进一步专业化。商业资本也成为该领域中的活跃分子，他们的逐利行为使美国安宁疗护体系的商业化程度较高，形成了一个颇具影响力的产业。

　　3．完善安宁疗护体系的挑战：临终关怀质量不高和专业人才短缺

　　由于临终关怀与姑息治疗界限明显，病人进入临终关怀体系，将很难接受到以疾病为中心的诊疗服务。同时，囿于不均衡的医疗专业力量分布，美国安宁疗护体系在各州（甚至各州不同地区）的发展都存在差异，部分地区因缺乏医疗专业人才，安宁疗护体系很难发展起来。在经费有限的条件下，一些提供高质量临终关怀服务的护理项目也很难开展，大部分服务偏重病状控制，对综合性的家庭照顾和护理服务重视度不够。人手不足问题使得对应的服务难以有效开展，安宁疗护项目的资源配置、服务内容、服务团队配置和报销安排高度依赖所在社区的资源，成效有限也不突出。专业人员短缺是美国安宁疗护体系发展的最大挑战。美国从1997年才开始发放安宁疗护执业证书，相关专业于2006年才在医学院中设立，大部分临终关怀进修项目尚未有效纳入医学研究生教育体系。此外，一线医护人员没有强制性的姑息治疗服务培训。

　　4．提升安宁疗护服务质量：政府与社会的有限互动

　　各州政府增加了临终关怀门诊服务，并针对部分病人采取临终关怀与疾病诊疗并行的模式，不过效果杯水车薪。

　　社会力量还着力推动姑息治疗的标准化，确保临终病人能够接受统一、明确的诊疗服务，其主要成员多数背后都有资本或者专业医疗机构的影子。最终，2006年的《国家姑息治疗和临终关怀框架》中囊括了姑息治疗临床指南，强化了专业力量在其中的主导性。

　　四、政社互动与安宁疗护体系发展

　　英美两国安宁疗护体系的发展是政社持续互动的结果。政社互动不仅影响了安宁疗护体系的发展重点，还作用于安宁疗护体系与既定社会福利服务体系融合方式。两者关系塑造了安宁疗护领域中的治理结构，也为理解安宁疗护体系的未来发展有明显指向作用。

　　1．英国安宁疗护体系中的政社互动：走向平等伙伴关系

　　英国政府与社会力量围绕安宁疗护体系中的核心议题发展出相对平等的伙伴关系。政府支持社会力量充当运营主体，不同社会力量在体系中发展出各司其职、各展所长的互动架构，形成密切的政策网络、参与政策倡导。社会力量着眼于提供临终关怀服务，形成以临终关怀服务为内核的安宁疗护体系。在社会力量主导且运作有序的治理架构下，英国政府与社会力量长期平等对话，并扮演好伙伴角色。通过将安宁疗护写入法律、与社会力量联合制定发展规划、给予一定的财政支持，政府促使安宁疗护体系与国家卫生体制、地方社会照顾体系有效衔接。英国政府还通过与社会力量的交流协作，为体系发展提供了良好环境。

　　2．美国安宁疗护体系中的政社互动：围绕“委托－代理”关系展开

　　在美国安宁疗护体系的发展过程中，政社互动集中体现为政府与专业力量之间的互动，可被视为多元情景下的“委托－代理”关系。安宁疗护服务在美国被视为确保公众免于跌入最差境遇的底线福利。国家主导的社会医疗保险体系作为“第三方支付人”，向服务供给方购买安宁疗护服务。美国安宁疗护服务由以医疗卫生机构为主体的专业力量把控，它们通过市场竞争，影响安宁疗护资源配置。专业力量还在政策倡导、影响政府决策方面发力，生产政策方案和研究成果，影响美国安宁疗护体系的发展重点。与之对应的是，病患群体和其他类型社会组织在体系中的能见度低，诉求很难被听到。此外，各州政府的政策理念和互动框架有所不同，使得政社互动在不同区域形成多元关系。

　　3．政社互动与解决安宁疗护体系发展隐忧

　　英美两国在安宁疗护领域中形成了差异化的政社互动模式，在塑造两国安宁疗护体系发展状况的同时，也会对应对未来的挑战产生影响。在老龄化加剧、慢性病成为主流的背景下，英国政府要加大财政资源投入，鼓励社会力量的自主创新，从“合作伙伴关系”走向更亲密的“协作共存关系”。美国的安宁疗护体系则既要面临老龄化趋势的冲击，又要应对区域差异、公众诉求无法满足的问题。强化政府的行政能力，增进对专业力量的规制，就是当务之急。

　　五、英美经验对中国的启示

　　基于英美两国经验可以发现，推动政社切实合作是建设优质高效安宁疗护体系的前提。就处于起步阶段的中国安宁疗护体系而言，政府应积极参与安宁疗护体系建设，保持决策自主性，把握其发展方向。同时，政府要与社会力量保持全方位合作，鼓励慈善基金会、专业机构和志愿组织在服务供给、标准化方面扮演重要角色，支持其在政策框架下自主发展，形成多元供给、应对不同类型病患需求的服务模式。社会力量则需要在组织影响力和专业性方面不断提升，识别、应对多元服务需求，并积极参与政策倡导和决策制定。只有政社双方共同维护的持续政社互动，才能在安宁疗护治理体系中形成“强国家－强社会”的格局。

　　就安宁体系发展重点而言，结合英美经验和中国国情，以临终关怀作为发展重点可能更具可操作性，更可能实现在资源有限的前提下帮助临终病人有尊严地度过余生。发展姑息治疗服务则需要结合国情，审慎考量如何在开展积极早期干预、避免过度医疗与医疗资源浪费之间取得平衡。