桐庐县是浙江省高血压、糖尿病（简称“两慢病”）全周期健康管理推进分级诊疗改革试点县。该县创造性地建立管理、技术、服务、投入、智慧“五位一体”干预系统，使“两慢病”管理和分级诊疗指标明显改善，患者及其家属的获得感明显提升。

自2020年7月开始，由桐庐县政府牵头，统筹县域内各方力量设计形成了包括建好班子、摸清底细、提升能力等为主体内容的干预系统。同时，建立了“两慢病”双向转诊流程，逐步形成“上转病人享优质服务，下转病人兜得住、管得好”的分级诊疗工作格局。同时，桐庐财政投入300多万元用于“两慢病”一体化门诊建设，使各乡镇卫生院的诊疗设备更齐备、诊疗环境更温馨；提高“两慢病”管理补偿经费，使“两慢病”管理的工作当量值大幅提升。医保调整报销比例，使基层就诊、慢病长处方等得到保障。卫生健康部门组建联合型服务团队，下派近百名专科医生加入全县188个家医签约团队进行专业指导；组织“两慢病”模块化培训，提升“两慢病”一体化诊室诊疗水平和基层卫生人员服务能力；组建101个慢病患者自我管理小组，以增强患者和医护人员的沟通，并开展家庭干预；依据数据中心对慢病患者实施提醒服务和随访、跟踪管理。

截至今年7月底，桐庐县高血压和糖尿病规范管理率较上一年同期分别提高10.19%和9.97%，血压、血糖控制率分别提高19.87%和8.85%；基层就诊率和县域就诊率同比提高2.57%和1.34%；基层就诊、双向转诊就医满意度达90%。